.nl .be

Taco Oosterkamp

Menselijke fouten voorkom je pas echt, als je het systeem omgooit

Herinneringsmailtjes, checklists, het zijn allemaal tijdelijke oplossingen om fouten te voorkomen, maar echt goed werkt het niet. Wie een probleem echt wil oplossen gaat een stap verder, schrijft Taco Oosterkamp.

Begin vorige eeuw was vliegen nog écht spannend. Tot 1910 waren eigenlijk alleen pionierende uitvinders met vliegtuigen aan het knutselen. Maar tijdens de decennia daarna kwam het grote geld en werd er steeds sneller en steeds verder gevlogen. Toch moesten er nog wel wat kinderziektes worden overwonnen: het aantal ongelukken lag in elk geval een stuk hoger dan nu. Vandaar ook het dringende advies om vliegtuigontwerpers mee te laten vliegen met de testvluchten van de door hen ontworpen toestellen:“Dat zorgt effectief voor de Darwinistische uitroeiing van slecht vliegtuigontwerp. Laat vliegtuigontwerpers mee vliegen op testvluchten Ongelukken in de lucht ontstonden soms al op de grond. Bij stilstand op een vliegveld werden bijvoorbeeld de losse onderdelen van het vliegtuig vastgezet, om te voorkomen dat ze beschadigd raakten door stevige rukwinden. Maar eenmaal in de lucht geldt: geen beweging in de rolroeren, het hoogteroer of richtingsroer, dan ook geen controle over de vlucht. Dus als de piloot vergat om die vergrendeling los te maken voor vertrek, waren hij en zijn passagiers hun leven niet zeker. Zo’n probleem kun je op twee manieren oplossen. Je kunt het uitleggen aan de piloten, een herinnering ophangen in de cockpit en het losmaken van de vergrendeling toevoegen aan de checklist voor opstijgen. Laten we dat een ‘concrete oplossing’ noemen. Een veel effectievere oplossing is er één op systeemniveau. Als je een schakelaartje in het vliegtuig inbouwt, wat ervoor zorgt dat de motor niet kan starten als alles nog vastzit, dan weet je zeker dat het niet meer mis gaat. Ook niet als iemand een menselijke fout maakt in het volgen van de checklist. Elk goedwerkend systeem is krachtiger dan honderdduizend van de allerbeste intenties. Neem bijvoorbeeld ‘sporten’. Voor veel mensen is dat een probleem. Ze zouden vaker willen sporten, maar ze doen het niet. Hoe los je dat op? Met een concrete oplossing kun zou je ervoor kiezen om je auto een kilometer voor je huis aan de kant van de weg te zetten en verder te gaan lopen. Dan heb je in ieder geval twee keer per dag wat beweging. Maar daar heb je wilskracht voor nodig. En laten we eerlijk zijn: dan gaat het dus niet gebeuren. Wil je liever een oplossing op systeemniveau? Verhuis dan je kantoor naar de vijfde verdieping, zonder lift. En voilà: geen wilskracht meer nodig om in beweging te komen. Iedereen kan concrete oplossingen verzinnen. Dat is niet zo moeilijk. Maar als je alléén denkt in oplossingen voor het probleem vlak voor je neus, dan ben je niet zo intelligent bezig. Je toegevoegde waarde als manager zit ‘m er nou juist in dat je een structureel verschil kunt maken. Je toegevoegde waarde als manager zit 'm er in dat je structureel verschil kunt maken Nog een voorbeeld. Het registreren van gewerkte uren. Advieskantoren en andere bedrijven die hun klanten factureren op basis van een urenregistratie, weten hoeveel heisa dat betekent. Uren worden niet goed bijgehouden of te laat ingeleverd en dat levert aan alle kanten frustratie op. Maar spreek met elkaar af dat je elk uur wat je niet hebt geklokt, ook niet hebt gewerkt en dus ook niet krijgt uitbetaald in je salaris voor die maand. Geen idee of dat juridisch kan, maar het zou wel een heleboel werk schelen voor Ans van de administratie, die iedereen elke maand achter de broek moet zitten. Dus de volgende keer dat je tegen een probleem aanloopt, neem even twee minuten langer de tijd. En stel jezelf één vraag: kan ik hier niet meteen een systeemoplossing voor bedenken?

Dagelijks de business uit het nieuws in je mailbox?

Ontvang de business uit het nieuws >